L'un des mythes les plus répandus sur la ménopause est qu'elle marque le début du déclin sexuel. Rien ne peut être plus éloigné de la réalité. La majorité des femmes continuent à éprouver du plaisir bien plus tard, en fait tant que leur santé reste bonne. Si la sexualité était épanouie auparavant, si les relations dans le couple sont harmonieuses, il y a toutes les chances qu'elle le reste, avec parfois, si nécessaire, l'aide de moyens locaux et de traitements hormonaux très souvent efficaces, qui permettront de s'adapter aux changements de notre corps liés à la carence hormonale.

La ménopause est une période de bouleversements, plus ou moins importants selon les femmes. La chute de sécrétion des hormones sexuelles féminines, due à la mise au repos des ovaires après la période de vie génitale et de fécondité, entraîne, chez un grand nombre d'entre elles, des symptômes désagréables (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, irritabilité...), mais aussi des modifications qui touchent les organes sexuels et de nombreux tissus et fonctions. L'âge venant, cette période de transformations est physiologique. S'il faut savoir les accepter, il faut aussi ne pas les ignorer. A l'heure actuelle, les femmes de la cinquantaine disposent de nombreux moyens pour en atténuer, voire supprimer, les désagréments dont il serait dommage de se priver. Comme le dit si bien le Dr Sylvain Mimoun, « on ne se laisse aimer que si l'on s'aime. La clé, c'est d'avoir envie d'être désirable ».
Les changements physiques


Tout au long de la vie génitale, les estrogènes assurent la qualité, la tonicité, le bon fonctionnement des organes sexuels et des tissus qui les entourent. Leur disparition progressive va entraîner quelques inconvénients pas toujours agréables.
Vagin et vulve, plus aussi toniques

La paroi du vagin est très sensible à l'influence des estrogènes : les cellules du vagin contiennent en effet une grande quantité de récepteurs spécifiques à ces hormones, qui permettent de préserver sa tonicité et de stimuler les sécrétions vaginales (celles-ci jouent un rôle de protection de la muqueuse, mais interviennent aussi au moment des rapports sexuels). Lorsque les estrogènes sont sécrétés en quantité insuffisante, peut apparaître ce que les médecins appellent une "vulvo-vaginite carentielle" (c'est-à-dire une atrophie vulvovaginale liée à la carence estrogénique), un ensemble de troubles touchant la vulve et le vagin qui, tous réunis, pourraient un peu effrayer. En fait, leur importance est variable selon les femmes et ils répondent bien aux différentes solutions qui seront proposées par votre médecin. Ces signes apparaissent plus ou moins précocement après l'installation de la ménopause. Ils peuvent contribuer à rendre les rapports sexuels difficiles et douloureux,et diminuer la sensation de plaisir. Cette "vaginite carentielle" se traduit par une diminution de tonicité du vagin et un tarissement des sécrétions, ce qui risque d'entraîner une sécheresse vaginale, quelquefois des sensations de brûlures ou des démangeaisons et, lors des rapports sexuels, de possibles douleurs à la pénétration (en terme savant, des "dyspareunies"). En effet, lorsque le taux d'estrogènes commence à chuter, ils n'exercent plus leur action stimulante sur la muqueuse vaginale. Celle-ci se fragilise, devient sèche, pâle et perd de sa souplesse. Ces altérations de la trophicité de la muqueuse peuvent aussi perturber l'équilibre de la flore vaginale, favorisant la survenue d'infections vaginales et urinaires. Les grandes et les petites lèvres s'amincissent, se dépigmentent, leur relief s'estompe et l'orifice vulvaire tend à se rétrécir. Ces modifications contribuent aux douleurs lors de la pénétration. Inconfort et douleurs pendant les rapports sexuels sont l'une des grandes raisons de la perte de la libido.
Le plancher pelvien fait défaut

Les muscles du "plancher pelvien" soutiennent les organes de la cavité abdominale basse, comme le rectum, la vessie et l'utérus. Faute d'un taux suffisant d'estrogènes, le pelvis se distend, perd son élasticité et sa force. Les organes ne sont plus correctement maintenus et ont tendance à s'affaisser. Ce phénomène peut être amplifié si vous avez connu des accouchements difficiles. On pourra alors pratiquer des exercices de rééducation (voir encadré) et, si le problème reste invalidant, des interventions chirurgicales peuvent être proposées.
Les troubles urinaires n'arrangent rien

Ils sont relativement fréquents (20 % des femmes à la ménopause). C'est un problème dont peu de femmes parlent spontanément, pudeur bien ancrée qui interdit de parler "d'incontinence". Ils sont également liés à la carence hormonale de la ménopause, car les voies urinaires, comme le vagin, contiennent des nombreux récepteurs aux estrogènes. Ces troubles se manifestent par une fréquente envie d'uriner, un besoin urgent, des difficultés obligeant à pousser et sont souvent source d'infections à répétition. La baisse du taux d'estrogènes est également responsable de l'affaissement du sphincter fermant la vessie, ce qui peut entraîner des "fuites" à la toux, lors d'un effort, si l'on soulève une charge lourde ou lorsque l'on rit...

PETITS MOYENS POUR PREVENIR LA SECHERESSE VAGINALE

Lors de la toilette intime
• Utilisez des produits adaptés, doux, non irritants, de pH neutre.
• Evitez douches vaginales, talcs, papiers hygiéniques parfumés ou produits de bain parfumés..., qui peuvent irriter le vagin.
• Evitez de nettoyer l'intérieur des lèvres au savon.
• N'utilisez pas seule, sans prescription médicale, des traitements destinés à traiter démangeaisons, infections...

Pendant les rapports sexuels
• Accordez plus de temps aux préliminaires pour donner à votre organisme le temps de produire son propre lubrifiant.
• Gardez une activité sexuelle régulière, qui contribue à maintenir le vagin lubrifié. Si les relations sexuelles ont été auparavant régulières, les sécrétions restent de bonne qualité lors de l'excitation.
• Consultez rapidement devant une sécheresse vaginale, pour retrouver une vie sexuelle régulière... qui pourrait d'elle-même résoudre le problème.
Quand l'amour fait mal

Ces facteurs purement "physiques" - modifications du vagin, de l'orifice vulvaire, fuites urinaires gênantes... - peuvent ainsi perturber la sexualité. Le grand coupable est surtout la sécheresse vaginale : c'est l'obstacle physique aux rapports sexuels le plus fréquent, souvent responsable du déclin progressif de la sexualité. Certaines femmes pensent qu'il n'y a rien à faire, que c'est dû à l'âge... Il est important de ne pas la négliger, afin de la prendre en charge le plus tôt possible, car elle va plutôt s'intensifier avec le temps. Beaucoup de femmes (environ la moitié !) n'osent pas en parler à leur gynécologue, comme si l'on devait avoir honte d'un phénomène pourtant normal ! : « La sécheresse vaginale, on en souffre beaucoup, on en parle peu ». Votre médecin connaît bien ces problèmes intimes liés à la ménopause, il les rencontre avec un grand nombre de ses patientes, il est là pour vous écouter et est en mesure de vous soulager rapidement. La communication au sein du couple est aussi essentielle. Le compagnon doit comprendre que sécheresse ne signifie pas toujours manque de désir.
Savoir s'aider de moyens locaux

Les lubrifiants intimes sont une aide précieuse pour celles qui souffrent lors de leurs rapports. Ces fluides agissent de façon locale et ne contiennent pas d'hormones ; ils n'ont pas d'effet "traitant". Certains agissent en piégeant l'eau et contribuent à hydrater le vagin. D'autres combinent effet mécanique et effet physiologique : ils vont à la fois hydrater le vagin, favoriser la souplesse et l'élasticité de la muqueuse et stimuler la vasodilatation, ce qui permet de pallier les insuffisances de sécrétions vaginales. Ces produits s'appliquent aussi bien avant que pendant les rapports. On conseille de les appliquer sur la muqueuse externe et à l'entrée du vagin. Ils peuvent aussi être appliqués sur le pénis de votre partenaire ; le résultat sera meilleur si tous deux les utilisent. Ce nouveau geste peut d'ailleurs participer au jeu sexuel. En revanche, si la sécheresse persiste, il ne faut pas hésiter à consulter un médecin.
Des traitements efficaces


Chez certaines femmes, un traitement médical est nécessaire. Il est important de le mettre en œuvre tôt, si possible dans les 3 ans suivant l'installation de la ménopause. Des rapports réguliers participent à la "santé" des organes génitaux. Après une longue période inactive sur le plan sexuel, imposée par des rapports difficiles, les choses ne se rétablissent pas comme avant. Parmi les possibilités de traitement, les estrogènes administrés localement sous forme de crème, de gélules, de capsules ou d'ovules vaginaux apportent une réponse adaptée et sont particulièrement efficaces sur l'atrophie et la sécheresse vaginales. Ces traitements locaux agissent en laissant diffuser rapidement l'estrogène dans la muqueuse vaginale. Le type d'hormone utilisé est variable suivant les produits. Certains estrogènes n'ont qu'une action locale et ne diffusent pas vers la circulation sanguine ; ils n'ont aucun impact sur le reste de l'organisme. D'autres sont davantage absorbés à travers la muqueuse vaginale et diffuseront vers l'organisme, en quantité minime cependant. Votre médecin vous proposera la forme la plus adaptée à votre situation. Le traitement local trouve une place privilégiée chez les femmes qui ne reçoivent pas de traitement hormonal substitutif (THS). Il s'agit d'un traitement très simple, efficace et bien toléré, susceptible d'améliorer significativement votre qualité de vie. L'efficacité est rapide puisque les troubles vulvo-vaginaux seront améliorés en moyenne au bout de 10 jours. Ils peuvent aussi être utilisés en complément chez les femmes déjà sous THS. Celui-ci améliore la trophicité et la sécheresse vaginale, mais son action peut être un peu plus longue à se manifester et est parfois incomplète. L'ajout d'un estrogène à action strictement locale ne risque pas de déséquilibrer ou de modifier la quantité d'estrogènes apportés par le traitement général.
DES EXERCICES A FAIRE SOI-MEME

• Contractez les muscles du vagin*, comptez jusqu'à 5, relâchez.
• Répétez 5 fois.
• Vous devez les faire au moins 10 fois par jour (ils peuvent être pratiqués à tout moment de la journée et n'importe où !).

Ces "exercices de Kegel" permettent de renforcer les muscles pelviens, en particulier ceux de l'urètre, du vagin et de l'anus. Il combattent l'incontinence urinaire et rendent les rapports sexuels plus agréables.

* Vous pouvez localiser les muscles à faire travailler en stoppant votre jet d'urine au milieu de la miction.
Vivre différemment sa sexualité


Toutes les femmes ne rencontreront pas ces problèmes de la même manière. Néanmoins, si vous en souffrez, dîtes-vous bien que ces changements sont normaux. Et surtout, qu'ils ne sont pas le signe que vous êtes moins aptes à une vie sexuelle épanouie ou que vous êtes moins sexuellement désirable. Ils nécessitent simplement de nouvelles manières de faire. Il est important de les connaître afin de pouvoir s'y adapter et de préserver une vie sexuelle épanouie. Les réactions sexuelles elles-mêmes changent, mais de façon variable d'une femme à l'autre. La plupart remarquent des différences progressives dans la façon dont leur corps réagit pendant l'excitation et le coït. C'est une nouvelle façon - là encore physiologique et liée aux modifications hormonales - de réagir lors des rapports sexuels, à laquelle il faut s'adapter.
Les organes sexuels ne réagissent plus de la même manière

Chez une femme jeune, le vagin se dilate pendant l'excitation pour favoriser la pénétration. Avec la ménopause, cette dilatation est moins importante (sans que cela fasse obstacle cependant à la pénétration). Le flux sanguin partant de la zone génitale est lent pendant l'excitation, ce qui provoque gonflement et sensibilité au toucher. Après la ménopause, clitoris, vagin et vulve sont moins engorgés et l'excitation est moindre. Pendant la vie féconde, le col de l'utérus (au fond du vagin) est richement innervé, ce qui procure chez 30 à 50 % des femmes une sensation profonde lors des rapports. Le col de l'utérus vieillit lui aussi, mais ne devient pas complètement insensible. Il peut toujours contribuer à l'orgasme. Enfin, chez les jeunes femmes, les seins grossissent lors de l'excitation sexuelle, jusqu'à un quart de leur volume parfois... A la ménopause, l'afflux de sang auquel ce gonflement est dû n'est plus aussi intense ; les seins sont un peu moins sensibles au toucher.
L'acte sexuel se déroule différemment

L'acte sexuel se déroule en quatre phases ; à la ménopause chacune va être modifiée. Dans la phase dite d'excitation, le temps de réponse à une stimulation sexuelle s'allonge. La lubrification vaginale, capable d'apparaître en quelques secondes chez l'adolescente, peut demander quelques minutes chez la femme ménopausée et elle est plus faible. Au cours de la phase de tension sexuelle, la diminution vasculaire et des secrétions lubrifiantes, ainsi que l'amincissement de la paroi vaginale peuvent rendre les frottements pénibles, voire douloureux. Au moment de l'orgasme, l'intensité de la réponse musculaire diminue. Les contractions orgasmiques peuvent garder leur rythme régulier, mais leur nombre est moindre. Enfin, la phase de résolution, de détumescence, est beaucoup plus rapide.
Comment s'adapter ?


Ce ralentissement des réactions sexuelles peut n'être que provisoire si la femme et le couple s'adaptent à cette nouvelle donne. Une plus longue "préparation" est nécessaire, mais les réactions sexuelles restent satisfaisantes. En revanche, si le couple, surpris par le manque de réaction au bout du temps habituel, considère que "quelque chose est fini", le trouble s'installe et auto-entretient le cercle d'échec... et la peur de l'échec peut conduire l'homme à abréger les préliminaires amoureux ! Si la femme n'était pas satisfaite ou si elle était peu intéressée par la sexualité, elle se sert volontiers de l'alibi de la ménopause pour cesser toute activité sexuelle, a fortiori si son conjoint n'exprime plus, ou n'ose plus exprimer, le désir qu'il a encore pour elle. Lorsque le jeu de la séduction, la relation de confiance, la complicité sont maintenus, le désir peut tout à fait être réactivé.

CONSEILS PRATIQUES POUR PREVENIR LES INFECTIONS URINAIRES

• Buvez beaucoup : si vous êtes sujette aux infections urinaires, au moins 2 litres par jour.

• Attention à votre hygiène lorsque vous urinez : lavez-vous soigneusement les mains, essuyez votre périnée une seule fois d'avant en arrière sans frotter.

• Après les rapports sexuels, urinez et faites une toilette intime externe soigneuse.

• Ne soyez pas adepte d'une toilette trop énergique : utilisez un produit adapté, évitez l'eau savonneuse qui peut sécher périnée et vagin et les rendre sensibles à l'infection.

• Evitez les sous-vêtements synthétiques trop serrés.
Avoir envie d'avoir envie...

Les facteurs psychologiques et conjugaux seront importants à prendre en compte, car la sexualité est autant une chose de l'esprit et du coeur que de la chair. Pour le Dr Sylvain Mimoun, la plupart des problèmes médicaux ou purement liés aux hormones ne seraient pas un obstacle réel à la sexualité, à partir du moment où la femme est motivée pour les résoudre. Les moyens médicaux existent et sont particulièrement efficaces. Il faut simplement se poser les questions suivantes : ai-je vraiment envie d'avoir envie ? Les problèmes liés à la ménopause ne sont-ils pas simplement le révélateur du manque réel de désir pour mon partenaire ? Du manque d'intérêt global pour la sexualité, surtout si celle-ci n'avait jusque-là été que peu épanouissante ? Une écoute attentive de votre médecin, l'orientation vers un sexologue, seront bénéfiques. Les difficultés sociales, professionnelles ou familiales devront également être prises en compte. Le simple fait de les aborder peut déjà sensiblement améliorer la sexualité au sein du couple. A l'inverse, certaines femmes constatent que la place de la sexualité a augmenté dans leur vie, qu'elles peuvent se consacrer davantage à leur vie de couple : les enfants ont généralement quitté le domicile, elles se sentent libérées des anciennes obligations familiales et pensent davantage à elles. Elles sont aussi plus libres dans leur sexualité car une contraception n'est plus nécessaire.
L'image de soi

L'insatisfaction sexuelle peut aussi voir sa source dans la non acceptation de son corps, ou plutôt de l'image que l'on a de son corps. Il faut dire que l'apparence corporelle joue un rôle important dans notre société qui semble ne vouloir proposer qu'un seul modèle du corps : beau, jeune, souple, quoi qu'il arrive. Beaucoup de femmes ont l'impression d'avoir perdu l'essentiel de leur pouvoir de séduction, de ne plus être désirables aux yeux des hommes. « Et lorsque l'on ne s'aime plus, on ne se laisse plus aimer », nous explique le Dr Mimoun. A cet égard, le rôle du conjoint est capital. Il doit savoir rassurer, redoubler d'attention et multiplier les gestes d'amour, car l'amour est encore le meilleur des thérapeutes. Lorsque les autres troubles de la ménopause s'en mêlent, bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, fatigue et autres sautes d'humeur, cela n'arrange pas les choses. La prise en charge de ces symptômes, souvent invalidants au quotidien, par un THS ou d'autres moyens médicaux, améliore la qualité de vie et aura un impact favorable sur la sexualité. Les produits cosmétiques et une bonne hygiène de vie permettent aussi de ne pas se laisser aller, de rester séduisante, et pas seulement aux yeux de son mari. Une femme bien dans sa peau éprouve sans doute plus de désir sexuel qu'une autre.
Ce qui se passe chez le partenaire vieillissant


Le vécu de la ménopause restera toujours en partie incommunicable au partenaire masculin. Il faut s'accorder du temps, savoir développer la communication au sein du couple ; c'est une question de patience, de chaleur. La femme doit aussi faire un effort de compréhension et se souvenir qu'elle n'est pas seule à vieillir, son partenaire aussi ! Chez l'homme après la cinquantaine, les prouesses et les exploits sexuels sont révolus. Au fil des années, les érections sont de moins bonne qualité et elles nécessitent, comme pour la femme, des préliminaires beaucoup plus importants. Un 2e rapport au cours de la même journée n'est pas toujours facile à obtenir. La patience et la tendresse de sa partenaire vont donc jouer un rôle déterminant. Devant cette diminution des "performances" de son conjoint, qui ne sont pas dues à une perte d'intérêt pour elle, la femme peut culpabiliser, se sentir dévalorisée. Parfois, si le malaise persiste et que le couple a la volonté de vouloir le résoudre, une thérapie de couple pourra être utile pour expliquer, dédramatiser et trouver des solutions.

LES TRAITEMENTS LOCAUX EN PRATIQUE

Crème ou "ovule" ?
Les crèmes sont bien acceptées par les femmes avec une petite période d'adaptation. La mise en place des "ovules" est plus facile pour certaines. A chacune de choisir, avec le conseil du médecin, la forme qui lui convient le mieux (en respectant les contre-indications), sachant que les deux formes peuvent être utilisées pour une efficacité à la fois vulvaire et vaginale.

Comment ?
En général, il s'agit de cure de 20 jours en moyenne, à poursuivre si nécessaire. Dans tous les cas, il importe de suivre la prescription médicale.

Quelles précautions d'utilisation ?
• Eviter d'utiliser les traitements contenant des excipients huileux avec les préservatifs masculins en latex, car ils peuvent les altérer et provoquer leur rupture.
• De même pour les produits spermicides qui pourront perdre leur efficacité contraceptive au contact de l'estrogène.